پرسشنامه سلامت عمومی و تاریخچه پزشکی

پرسشنامه سلامت عمومی و تاریخچه پزشکی

موضوع پرسشنامه : پرسشنامه سلامت عمومی و تاریخچه پزشکی

شاخص سلامت عمومی

1)آیا به واسطه نوع شغل خود ملزم به انجام فعالیت بدنی خاصی هستید؟

بله                       خیر

اگر پاسخ مثبت است موارد زیر را مشخص کنید.

1- نوع فعالیت

2- مدت زمان انجام آن در طول روز

3- تعداد دفعات تکرار آن در هفته

2) آیا در گذشته در برنامه ورزشی خاصی شرکت داشته اید؟

بله                            خیر

اگر پاسخ مثبت است به سوالات زیر پاسخ دهید.

1- چه مدت با این فعالیت مشغول بوده اید ؟

2- آیا در حال حاضر هم به این فعالیت ادامه می دهید ؟

3- اگر پاسخ منفی است ، چه مدت از خاتمه فعالیت می گذرد ؟

3)آیا سابقه  مصرف سیگار یا مواد مخدر داشته اید؟

بله                           خیر

4) آیا سابقه استفاده از داروهای مسکن، خواب‌آور یا آرام‌بخش داشته‌اید؟

بله                           خیر

1) اگر پاسخ مثبت است دلیل استفاده را ذکر کنید.

2) آیا مصرف این داروها با دستور و تجویز پزشک بوده است ؟

3) دارو را با چه دوز و با چه مدت استفاده می کردید.چه مدت از توقف مصرف آن می گذرد ؟

سوابق پزشکی

1)اگر سابقه ابتلا به هر یک از بیماری ها و عوارض زیر در شما ، خانواده یا بستگان درجه یک وجود دارد، علامت بزنید.

برای مشاهده ادامه سوالات فایل سوالات را دانلود نمائید .